I medici affrontano decisioni difficili su chi avrà accesso all'ICU in un sistema che sta crollando

L'esplosione di casi covid-19 in Brasile nelle ultime settimane ha portato quelli in prima linea nella lotta contro la nuova pandemia di coronavirus ad affrontare uno dei peggiori scenari possibili della loro professione.

L'ampio flusso di pazienti ha permesso alle unità di terapia intensiva (ICU) di raggiungere livelli di occupazione pericolosamente elevati e, in alcuni casi, di raggiungere la massima capacità. Spesso non c'è spazio per tutti coloro che hanno bisogno di cure e i medici devono scegliere chi va in terapia intensiva in caso di vacanza.

"Finiamo in un modo che avrà le migliori possibilità di sopravvivere", afferma la dottoressa Andressa, che lavora in caso di emergenza in uno dei più grandi ospedali pubblici di Fortaleza, Ceará, nel secondo stato con il maggior numero di casi, dietro a São Paulo.

Formato dieci anni fa, Andressa afferma che la mancanza di letti in terapia intensiva è un problema cronico del Sistema sanitario unificato (SUS). Ma questo può peggiorare una pandemia, anche con gli sforzi dei governi per aumentare la capacità degli ospedali.

“I letti sono più piegati, ma non possono gestire la domanda. Abbiamo pazienti che hanno subito un trauma cranico in situazioni di emergenza. Ci sono già stati pazienti che hanno trascorso più di due ore a cavallo in un'ambulanza perché non avevano spazio ”, afferma il medico.

“Fa questa scelta (che va in terapia intensiva) ogni giorno, è una cosa di routine. Ma non è facile Sembra molto impotente, che stiamo combattendo contro qualcosa di molto più grande delle persone. "

Oltre a diventare più frequente nella rete pubblica, questo dilemma sta diventando una realtà in cui fino ad allora non esisteva una rete privata.

Un cardiologo Marina * ha dichiarato di aver preso quella decisione con un paziente di 90 anni dopo che la sua salute si è deteriorata rapidamente quando è stata ricoverata in un grande ospedale privato a Rio.

L'età richiesta per una terapia intensiva era quasi piena. E c'erano altri otto pazienti più giovani in gravi condizioni, che ricevevano un flusso elevato di ossigeno.

C'era un'alta probabilità che queste persone avrebbero dovuto essere intubate, ma non ci sarebbe posto per loro se il paziente di Marina andasse in terapia intensiva.

Una commissione di medici scelse di lasciare gli anziani in cure palliative e morì la mattina seguente.

"È stato un grande disagio, perché era una persona lucida, non aveva altre malattie gravi e c'era il desiderio di vivere", dice Marina. Il medico afferma che, prima della pandemia, ciò non accade perché c'erano letti per terapia intensiva disponibili.

"Non dobbiamo fare questa" scelta di Sofia ". Ma ora lo stiamo sperimentando sempre di più. Ed è anche molto difficile perché non siamo addestrati a prendere questo tipo di decisione, dare la priorità a chi ha maggiori probabilità di riprendersi perché sono più giovani o più sani. Impariamo che dobbiamo salvare delle vite ”.

Guidare la decisione

Per aiutare i medici a prendere queste decisioni in base a criteri uniformi e scientifici, le associazioni mediche brasiliane hanno creato protocolli di screening delle cure in terapia intensiva quando il sistema sanitario crolla.

Uno di questi è stato preparato dall'Associazione brasiliana di medicina intensiva (Amib) in collaborazione con l'Associazione brasiliana di medicina d'urgenza, la Società brasiliana di gerontologia e l'Accademia nazionale di cure palliative.

"In una situazione di catastrofe, non vogliamo che queste scelte siano fatte in segreto, ma in modo chiaro e trasparente, con criteri eticamente giustificati e in conformità con il sistema e i valori legali brasiliani", afferma la dottoressa Lara Kretzer, coordinatrice del team responsabile del protocollo rilasciato questo mese da Amib.

"Vogliamo portare la questione al dibattito pubblico e dare un resoconto di come sta procedendo questo processo invece di spazzare tutto sotto il tappeto." Anche il Consiglio Regionale di Medicina dello Stato di Pernambuco (Cremepe) ha sviluppato un proprio protocollo, reso pubblico alla fine di aprile.

Cavalcanti sottolinea, tuttavia, che fermare un paziente in terapia intensiva non significa lasciarlo a se stesso.

"Mi piace una frase che ho sentito: 'Molte persone vanno in terapia intensiva per garantire il loro diritto alla salute, ma, di fatto, vogliono garantire il loro diritto alla speranza'. Ma ci sono casi in cui il rischio di morte di una persona è molto elevato e non trarrà beneficio dall'ICU. La cosa migliore da fare è fornire una degna fine della vita ”.

Massimizzare il guadagno per la società

Il dottor Eduardo Leite, del comitato di terapia intensiva della Società brasiliana di pneumologia e tisiologia, afferma che la mancanza di posti di lavoro in terapia intensiva a causa della pandemia 19-covid è già una realtà in alcune città del paese e che, in una situazione come questa , devono essere stabilite regole di servizio migliori.

Di solito, una persona deve andare in questo tipo di unità perché la sua salute è molto fragile e richiede un attento monitoraggio e una risposta immediata da parte del team medico in caso di peggioramento. O anche perché sono necessarie apparecchiature di supporto vitale offerte solo in terapia intensiva, come nel caso dei respiratori.

L'assistenza viene fornita in base all'ordine di arrivo e non ci sono criteri per l'esclusione di un paziente.

"Ma, in un sistema ospedaliero saturo, questo potrebbe non essere il migliore, perché dare un posto a coloro che non hanno molte possibilità di sopravvivenza non è il modo più efficiente per gestire il sistema sanitario", afferma Leite.

Per questo motivo, il pneumologo, che non ha partecipato all'elaborazione dei protocolli creati da Amib e Cremepe, ritiene che le regole sviluppate da queste associazioni possano essere fondamentali in modo tale che questa scelta non sia di esclusiva responsabilità del medico in prima linea.

“Questo approccio può massimizzare il guadagno medio per la società, anche se è difficile applicare questo protocollo nella pratica. Almeno, aiuta ad alleviare l'onere emotivo e psicologico di questa decisione in cui è necessario dare a una persona più possibilità a spese di un'altra, che praticamente condannerai a morte ", afferma Leite.

Il dottor Daniel Neves Forte, specializzato in terapia intensiva e palliativa, spiega che, prima di questa pandemia, nei paesi più sviluppati non era necessario sottoporre a screening i pazienti a causa della mancanza di posti vacanti in terapia intensiva.

"Questo era un problema inesistente per loro, che erano spaventati dall'esaurimento dei letti e lo inseguirono per sviluppare meccanismi di screening", afferma Forte, che è presidente del comitato di bioetica dell'ospedale Sírio-Libanês.

Ma questa era già una realtà in Brasile a causa della precarietà di SUS. Ciò ha portato il Consiglio federale di medicina (CFM) a pubblicare, nel 2016, una risoluzione che stabilisce cinque livelli di priorità per l'ammissione alle ICU, che vanno dai pazienti con "alta probabilità di recupero" a quelli "senza possibilità di recupero".

"Questa risoluzione era già un grande passo avanti, ma era ancora molto soggettiva, in base all'interpretazione fatta dal medico in ogni caso", afferma Forte.

Il medico valuta che i protocolli creati in Brasile rappresentano un progresso, in quanto presentano criteri più obiettivi che riducono le possibilità di avere ingiustizie con questo tipo di scelta.

"Ma ho una grande preoccupazione sull'uso di protocolli che non sono stati validati scientificamente, perché potremmo non essere in grado di ottenere l'effetto desiderato, che è quello di dare il letto a coloro che ne trarranno il massimo beneficio", afferma Forte.

Nessuno si assume la responsabilità

Amib ha già presentato il proprio protocollo all'Associazione medica brasiliana (AMB) e al Consiglio federale di medicina (CFM) affinché queste organizzazioni valutino i criteri e prendano posizione sulla loro adozione. Nessuno dei due lo ha ancora fatto.

CFM non ha risposto alla richiesta di intervista al BBC News Brasil. AMB afferma che sta valutando il protocollo e non ha una previsione di quando si manifesterà.

"Dobbiamo essere molto ben fondati per questo, perché questa crisi passerà, poiché altri sono già passati, e gli atteggiamenti che prendiamo sono ciò che rimarrà", afferma Lincoln Lopes Ferreira, presidente di AMB.

“Ma niente di tutto questo è nuovo. Abbiamo denunciato a lungo questo problema, che rivela un'inefficienza cronica della gestione. Ora vuoi trasferire la responsabilità a quelli in prima linea? ”

Kretzer afferma che l'elaborazione di un protocollo non significa esonerare i gestori sanitari dalla loro responsabilità, poiché il documento prevede che le regole possono essere applicate solo dopo aver compiuto uno sforzo per espandere la rete di servizi.

“Al contrario, non lo stiamo gettando in grembo al dottore. Stiamo cercando di rendere il tuo lavoro più semplice e sicuro con criteri sviluppati da società scientifiche e sottoposti a controllo da parte di esperti ", afferma Kretzer.

Il medico afferma che non è ancora possibile ignorare che ci sono seri problemi nel sistema sanitario pubblico del paese, ma afferma che confrontare la mancanza cronica di letti con ciò che si verifica in una pandemia sta "facendo un casino enorme".

“In una situazione normale, quando c'è un aumento della domanda, è possibile ripensare e adattare il modo di lavorare. Ma stiamo parlando di una situazione di catastrofe, in cui, anche dopo aver aumentato il numero di posti letto, annullando interventi chirurgici elettivi e altre misure di emergenza, il sistema continua a fallire. Non possiamo astenerci di fronte a una situazione del genere, e non aiuterà in alcun modo a minimizzare ciò che sta accadendo ”.

Fonte: BBC

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